– Rak płuca to obecnie jeden z najczęściej wykrywanych nowotworów. Jakie warunki powinny zostać spełnione, abyśmy mogli powiedzieć, że w Polsce w sposób optymalny leczymy raka płuca?

– Przede wszystkim nasze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinno być zgodne z obecnym stanem wiedzy medycznej i z zaleceniami polskimi oraz międzynarodowymi. Zgodność i prawidłowość postępowania powinna być monitorowana, tak byśmy mieli szansę na wprowadzenie ewentualnych korekt działania, czyli punktem pierwszym jest zapewnienie jakości postępowania. Punkt drugi to zapewnienie w każdym trybie i w każdym zakresie tego postępowania specjalistyczności, co zapewnia kompleksowość postępowania. Oczywiście nadzorem nad zapewnieniem kompleksowości powinien zajmować się wyznaczony ośrodek, który będzie spełniał rolę monitorującą. Oczywiście to wszystko musi się dokonywać w ramach współpracy wielu ośrodków – to kolejny warunek. I punkt trzeci to zapewnienie chorym dobrej dostępności do wszystkich metod, postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Najlepiej gdyby te wszystkie metody były dostępne w jednym ośrodku, co przynajmniej obecnie nie jest możliwe. Rozwiązaniem byłoby stworzenie takiego modelu współpracy wielu ośrodków, aby ten warunek trzeci spełnić.

– Mówimy o Lung Cancer Unit’ach czyli o sieci współpracujących ze sobą ośrodków diagnostyczno-terapeutycznych. Czy ich wprowadzenie poprawi wyniki leczenia chorych?

– Tak – będzie miało znaczenie dla rokowania chorych, ponieważ poprawi postępowanie w obszarze diagnostycznym i terapeutycznym. Będzie miało również znaczenie w zakresie profilaktyki, bo ten model sieci ośrodków pogrupowanych w Lung Cancer Unit’ach będzie również miał znaczenie w poprawieniu wydolności programu wczesnego wykrywania raka płuca, czyli w profilaktyce wtórnej. Ośrodki kompleksowej opieki powinny poprawić również sytuację w diagnostyce obrazowej i endoskopowej. W tej chwili niejednokrotnie badania obrazowe (np. tomografia klatki piersiowej) lub bronchoskopie są powtarzane, zanim dojdzie do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia.

Trzeba też pamiętać o tym, że diagnostyka ma na celu następujące elementy: po pierwsze musimy rozpoznać, że jest nowotwór, po drugie musimy rozpoznać jaki to jest nowotwór, po trzecie określić jego charakterystykę – a wszystko to powinno być podporządkowane celowi nadrzędnemu, jakim jest wybranie właściwej optymalnej metody leczenia. Nie ma sensu wykonywania badań, za którymi nic nie stoi – powinniśmy robić te badania, które doprowadzą nas jak najszybciej do najlepszego w danej sytuacji klinicznej leczenia.

– Na jakim etapie znajdują się prace nad powstaniem ośrodków diagnostyczno-terapeutycznych?

– W tej chwili prace trwają na etapie ustalenia rozwiązań administracyjnych. Proces uzgodnień pomiędzy przedstawicielami środowisk medycznych, które zajmują się chorymi na raka płuca – pneumonologami, chirurgami, patomorfologami, biologami molekularnymi i onkologami – już dawno został zakończony. Teraz ruch jest po stronie ośrodków, które decydują o wdrożeniu tego systemu. Mamy ogromną nadzieję, że niebawem to się stanie.

– Jakie działania powinny iść za utworzeniem takich ośrodków?

– Po pierwsze, ponieważ będzie to system ośrodków współpracujących, należałoby bardzo dokładnie zdefiniować zakres obowiązków jakie poszczególni uczestnicy procesu będą mieli. Ośrodki współpracujące na pewno będą miały różny poziom możliwości sprzętowych i kadrowych. Jedne będą mogły wykonać więcej, drugie będą realizować mniejszy zakres zadań. To wszystko musi być zdefiniowane – co, kto robi i w jakim zakresie uczestniczy w procesie. Po drugie, powinny zostać przeanalizowane tzw. produkty rozliczeniowe – przykładowo dla radio-chemioterapii jednoczasowej należałoby stworzyć oddzielny produkt rozliczeniowy, ponieważ jest to bardziej wymagająca procedura niż sekwencyjne stosowanie dwóch metod. W ramach zagadnień administracyjnych należałoby się zastanowić nad pewnymi przesunięciami w zakresie finansowania. Celowo używam sformułowania przesunięcia, gdyż niekoniecznie w każdej sytuacji musi być zwiększenie finansowania. To może być niekiedy zmniejszenie finansowania za jakiś wycinkowy obszar. Bardzo ważne jest dokładne określenie procedur w warunkach ambulatoryjnych i hospitalizacyjnych. Hospitalizacja więcej kosztuje, a nie zawsze jest potrzebna i może nie mieć uzasadnienia medycznego lub psychologicznego, a więc trzeba zastanowić się co powinno być realizowane i w jakim trybie.

– Jak monitorować zgodność i prawidłowość postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z obecnym stanem wiedzy medycznej? Czy są mierniki oceniające prawidłowość postępowania?

– Takich wskaźników jest bardzo dużo. Mówiąc o leczeniu zachowawczym trzeba sprawdzać, jaki odsetek stanowią chorzy, którzy są poddawani radioterapii radykalnej i radioterapii paliatywnej – nie powinno być przesunięcia nadmiernego w kierunku radioterapii paliatywnej. Ona ma swoje miejsce, ale to nie powinno być zastosowanie dominujące. W ramach leczenia farmakologicznego trzeba sprawdzać, jaki odsetek chorych otrzymuje nowoczesne leczenie ukierunkowane molekularnie lub immunoterapie w stosunku do tradycyjnej chemioterapii. Jeśli chodzi o diagnostykę, to trzeba sprawdzać jaki jest odsetek chorych kierowanych na badania molekularne. W przypadku diagnostyki wskaźnikiem powinien być, oprócz oczywiście liczby wykonywanych procedur diagnostycznych (np. bronchoskopii lub biopsji), również odsetek biopsji z pobraniem wartościowego materiału, który nadaje się później do oceny patomorfologicznej i molekularnej. I to powinno być premiowane. Do tego powinniśmy dążyć, by zwiększyć odsetek prawidłowo wykonanych badań.

Następnym takim wskaźnikiem w diagnostyce może być wykorzystanie badania PET. Należy je wykonywać u chorych, u których rozważamy możliwość zastosowania radykalnego leczenia chirurgicznego lub radykalnej radioterapii. Praktycznie każdy chory powinien przed chirurgią albo radioterapią mieć wykonane badanie PET. Przede wszystkim zmniejsza to odsetek niepotrzebnie wykonanych torakotomii albo niepotrzebnie przeprowadzanej radykalnej radioterapii. Jeżeli chory ma przerzuty odległe na odległych narządach, to obie te metody nie mają większego sensu.

W zakresie leczenia chirurgicznego należy sprawdzać, jaki był odsetek poszczególnych rodzajów resekcji (pneumonektomie powinny być wykonywane bardzo rzadko w porównaniu do lobektomii bardziej oszczędzających zabiegów). Wszystkie wymienione przeze mnie wskaźniki są sposobami mierzenia jakości, które powinny być niezwłocznie wprowadzone.